نظام نوین دارویی، به تاثیرپذیری طبیعی از آرمان‌های انقلاب، حرکتی بود که استقلال اقتصادی، خودکفایی صنعتی، تعمیم عدالت اجتماعی در برخورداری از حق سلامت، مقابله با آفت مصرف‌زدگی و بالاخره ساماندهی کیفی و کمی بازار دارویی و منطقی کردن تجویز و مصرف دارو را به عنوان اهداف راهبری خود دنبال می‌کرد...

برای تذکار آنان که تاریخ نظام نوین دارویی و طرح ژنریک را منقضی شده می‌پندارند، باید به این نکته اشاره شود که نظام نوین دارویی در حقیقت اجرای دستور قانون اساسی براي تقويت نظام سلامت کشور است.

اما اکنون می‌توان پرسید که باز کردن دروازه‌های کشور به روی داروهای وارداتی شرق و غرب عالم با کدام‌یک از اصول قانون اساسی سازگاری دارد...

بیست‌وهشت نه سال پیش و در ماه‌های نخست پس از پیروزی انقلاب، اگر گذرتان به راسته کتاب‌فروشی‌های روبه‌روی دانشگاه تهران می‌افتاد، جماعتی اورکت‌پوش و سبیل‌کلفت را می‌دیدید که بی‌وقفه و علی‌الاتصال آیندگان و روندگان را به بحث آزاد در باب عظمت نظام فکری مارکسیسم و جبروت کشور اتحاد جماهیر شوروی دعوت می‌کردند. چند صد کیلومتر آن طرف‌تر، لئونید برژنف، آخرین بازمانده رهبران سنتی حزب کمونیست اتحاد جماهیر شوروی، در بستر مرگ بود، اقتصاد علیل شوروی داشت از هم وا می‌رفت، ارتش ظفرنمون شوروی مقهور و ذلیل چند هزار افغانی لاغر پابرهنه شده بود و صدای ترک خوردن دیوارهای قصر سست‌بنیاد آمال امپراتوری هفتادوچند ساله مارکسیسم را راحت می‌شد شنید، اما سامعه ثقیل فرزندخواندگان معنوی همسایه شمالی بدهکار این چیزها نبود و کوره بحث‌های آزاد در خیابان‌های تهران همچنان داغ بود.

در خلال گوش دادن به یکی از همین بحث‌های آزاد بود که با واژه «ریویزیونیسم» آشنا شدم؛ نگون‌بختی جرات کرد و با ترس و لرز از یک گوشه هفتاد سال تاریخ مالامال خطاکاری و انحراف حکومت شوروی ایرادی کوچک گرفت. یکباره، شریان‌های گردن رفقای سبیلو متورم شد، بحث آزاد در جا به پایان رسید و آن معترض بیچاره که از شش جهت تهمت «ریویزیونیسم» نثارش می‌شد، با سری افکنده راهش را کشید و رفت. چند ساعت بعد، معلم اجتماعی ما - که خود سبیلی بسیار قطور داشت - به ما محصلان سیزده ساله کنجکاو آموخت که معنای این واژه، تجدیدنظرطلبی است و تجدیدنظرطلبی گناهی است نابخشودنی و خیانتی بس بزرگ به میراث بزرگ تاریخ مارکسیسم و سرمنشاء همه انحرافات و کج‌روی‌های تاریخ معاصر، تجدیدنظرطلبانی مثل تروتسکی گور‌به‌گور ‌شده‌اند که از مبانی اصیل کمونیسم دور افتادند.

برژنف، اتحاد شوروی و معلم سبیلوی اورکت‌پوش سال سوم راهنمایی ما، چنانکه می‌دانید، همه رفتند، ولی کراهت و قبح عبارت تجدیدنظرطلبی سر جای خودش ماند که ماند و هنوز که هنوز است خیلی‌ها به بهانه‌های گوناگون از شرکت در بحث‌های آزاد و قرار گرفتن در معرض برچسب تجدیدنظرطلبی طفره می‌روند، حتی اگر موضوع بحث چیزی یکسر فنی مثل نظام نوین دارویی کشور باشد. از سال 1370 به این سو و پس از انتشار سلسله نوشته‌‌های بدیع و جسورانه دکتر مرتضی آذرنوش در ماهنامه رازی با نام «ژنریک از دیدگاهی دیگر»، به دفعات از «همه صاحب‌نظران و فرهیختگان جامعه پزشکی کشور برای ورود به عرصه نقد کارنامه بیست و پنج ساله نظام دارویی ایران و تلاش جمعی برای یافتن پاسخ‌های درخور» دعوت شده و این فراخوان به‌کرات بی‌پاسخ مانده است.

باید انصاف داد که مسبب بی‌میلی همگانی به «نقد کارنامه بیست و پنج ساله نظام دارویی ایران»، تنها تنبلی و بی‌حالی کارشناسان نیست و هراس از انگ سخت‌جان تجدیدنظرطلبی هم در فقیر ماندن ادبیات سیاست‌گذاری دارویی ایران بی‌تاثیر نبوده است: وقتی بحث شروع نشده، مدافعان طرح ژنریک، نقد نظام نوین دارویی را به مخالفت با قانون اساسی و قد علم کردن در برابر آرمان‌های انقلاب تعبیر کنند، تعجبی ندارد که منتقدان از ترس شبهه توهین به مقدسات خلع سلاح می‌شوند، لالمانی می‌گیرند و انحصارا «در محافل خصوصی و نیمه خصوصی دست بالا می‌برند» و احیانا «آرام زمزمه می‌کنند که از اول اشتباه کردیم». باب نقد و داوری جدی، شفاف و علنی نظام نوین دارویی در پانزده سال گذشته مسدود بوده، درست به این علت که انتقاد از طرح ژنریک و در نتیجه، به جان خریدن تهمت تجدیدنظرطلبی، جگر شیر و پوست کرگدن می‌خواهد و کارشناسانی مثل من که معمولا کبدشان از مال قورباغه کوچک‌تر و پوستشان از پوست نوزاد شیرخواره نازک‌‌تر است، سر درد نگرفته را دستمال نمی‌بندند و از سر ناچاری به خراشیدن سطح کمبودهای مقطعی دارو بسنده می‌کنند و از آن پایین‌تر نمی‌روند.

کمبودهای دارویی در کشور ما از معدود پدیده‌هایی‌‌اند که اصلا کاری به عالم سیاست و بازی‌های سیاسی ندارند و سراپا فراجناحی عمل می‌کنند. فارغ از آنکه سازندگی، اصلاحات یا عدالت و مهرورزی در دستور کار دولت وقت باشد، منحنی سینوسی کمبودهای دارویی با نظمی آهنگین و ریاضی هر دو‌سه سال یک‌بار اوج می‌گیرد و بعد هم فروکش می‌کند. محدودیت‌ها و مضیقه‌های ناگزیر دوران جنگ به کنار، قرائت رسمی را از کمبودهای دارویی، به ترتیب حذف دلار ارزان‌قیمت هفت تومانی از نظام دارویی کشور در سال 1372، عاجز ماندن تولیدکنندگان داخلی در تامین نقدینگی اضافی ناشی از تغییر نرخ ارز در سال متعاقب آن، بحران مالی فراگیر سال‌های 74-1373 و استنکاف بانک‌های خارجی از گشایش اعتبار برای مواد اولیه و داروهای ساخته شده به بهانه سررسید شدن بدهی‌های ایران، کاهش شدید بهای نفت خام در سال‌های 77-1376، قطع ارز یارانه‌ای صنایع دارویی داخلی در سال 1378 و باز هم لنگ ماندن صنعت داروسازی در تامین نقدینگی، یکسان‌سازی نرخ ارز را در سال 1381 و کاهش حجم یارانه‌ها و دست آخر، انتقال یارانه‌های دارویی را از وزارت بهداشت به وزارت رفاه در سال 1384، علت‌های گره افتادن در کار دسترسی به دارو بر می‌شمارند.

ماحصل و پس‌لرزه این کمبودهای مکرر هم در دو دهه گذشته، کمابیش به همان یکنواختی و انضباط بروز خود کمبودها بوده: رسانه‌ها از تضییع حقوق حقه بیماران، ناله‌های جانگداز سر می‌دهند و بر ضرورت یکسره کردن یک‌بار و برای همیشه تکلیف آسیب‌شناسی نظام دارویی کشور اصرار می‌کنند، کنار گودنشینان دولت را به خاطر به کار گماردن کارشناسانی کم‌سواد و کم‌تجربه و ناتوانی در برنامه‌ریزی تولید و واردات شماتت می‌کنند، تنی چند از مسوولان اجبارا بر کنار می‌شوند، شماری از مدیران داوطلبانه استعفا می‌دهند، همه بر ارزان‌تر بودن دارو در ایران از هر کجای دیگر دنیا تاکید موکد و زیان‌دهی و ورشکستگی شرکت‌های داروسازی داخلی را با اعداد و ارقام اثبات می‌کنند، شعارهایی غیورانه در حمایت بی‌چون‌و‌چرا از صنعت داروسازی بومی گوش فلک را کر می‌کند و نهایتا بهای چند تایی از داروهای ساخت ایران افزایش می‌یابد. و آنگاه است که همگان همه چیز را تا دور بعدی کمبودها- که به ظاهر دیر و زود دارد و سوخت و سوز نه- به فراموشی می‌سپارند.

البته بوده‌اند و هستند بلفضولانی که با پیگیری این الگوی تکرارشونده، گهگدار به سرشان می‌زند نکند کل مصایب ناشی از اشتباه‌ها و ضعف‌های فردی مدیران نباشد و شاید عیب و نقصی ذاتی در طراحی سامانه دارویی کشور نهفته است، اما امسال و با حاد شدن عارضه مزمن کمبودهای دارویی پیران دیر ژنریک با شدت و حدت همچنان اصرار می‌کنند که خطایی بر قلم صنع نظام نوین دارویی کشور نرفته و با نظر پاک خطا پوششان جز ایرادهایی ناچیز و کوچولوموچولو را از قبیل «کم‌توجهی به تحقیق و توسعه، فقدان دورنگری در سیاست‌گذاری‌ها و برنامه‌ریزی‌ها، سنتی بودن نگرش های مدیریتی به ویژه در اولویت‌ بخشیدن به افزایش سودآوری برای ارضای سهامداران به جای اولویت بخشیدن به ارتقای کیفیت، مقررات دست‌و‌پاگیر دولتی، محدودیت‌های قیمت‌گذاری داروها، تساهل و تسامح در نظارت دولت بر کیفیت دارو، رانت‌خواری برخی صنایع دارویی، سوء‌ مدیریت، به کارگیری یا انتصاب مدیران بی‌تجربه و ناماندگار در صنعت و دستگاه مدیریت دارویی کشور» متوجه طرح ژنریک نمی‌دانند.

این هواخواهان پروپاقرص نظام نوین دارویی کشور، که دیگر چندان نوین نیست و کم‌کم‌ دارد سی سالش می‌شود، معتقدند که بازگشت روح سوداگری و مصرف‌زدگی به کالبد بازار دارویی ایران، «سرازیر شدن ده‌ها قلم داروی تجملاتی و غیرضروری به بازار دارویی کشور و در مقابل سرازیر کردن ارز به جیب شرکت‌های خارجی» و تحمیل رقابتی نامتعادل و غیرمنصفانه با داروهای مشابه خارجی بر دوش سازندگان داخلی است که مسبب‌الاسباب بحران اخیر است و تولیدکنندگان بومی را به آستانه ورشکستگی کشانده است، شاهد مثال این بزرگان نیز، کمافی‌السابق، سخت‌گیری و خست دولت در قیمت‌گذاری داروهای داخلی و ارزان بودن قیمت داروهای ساخت ایران در مقایسه با نمونه‌های خارجی است.

اعداد و ارقام چیز دیگری می‌گویند. این درست که حدود پنجاه‌درصد از کل حجم فروش ریالی بازار دارویی ایران در اختیار داروهای وارداتی است، اما عمده فروش داروهای وارداتی از آن اقلامی است که رقیب داخلی ندارند و به رغم تمام زوری که واردکنندگان دارو در چند سال اخیر زده‌اند و با وجود پول عظیمی که صرف بازاریابی فرآورده‌هایشان کرده‌اند، کلا دوازده‌درصد حجم بازار داروهای ساخت داخل را از دست تولیدکنندگان ایرانی قاپیده‌اند. سازندگان بومی هم در هشت سال گذشته، بهترین اوضاع تاریخ حیاتشان را داشته‌اند: در این هشت سال، تولید عددی داروهای ساخت ایران فقط 65‌درصد رشد کرده ولی فروش ریالی همین شرکت‌ها 363‌درصد بیشتر شده به علت افزایش قیمت و تنها 08/33 افزایش فروش ریالی آن به سبب افزایش در فروش عددی بوده است.

شاید فکر کنید که یگانه علت این رشد ناهمگن، تولید و عرضه داروهای جدیدتر و گران‌تر در داخل کشور باشد، اما بررسی ده داروی پرفروش ایران حکایت از آن دارد که در همین دوره زمانی، رشد فروش ریالی داروهای سنتی درآمدزا، از قبیل آموکسی‌سیلین و استامینوفن‌کدیین، بسیار بزرگ‌تر از افزایش فروش عددی این داروها بوده و به عکس ادعای استادان ژنریک‌دوست، مدیریت نظام دارویی کشور در قیمت‌گذاری داروهای ساخت داخل کشور نه فقط ناخن‌خشک نبوده، بلکه در راه حمایت از صنعت داخلی و با نهایت گشاده‌دستی و به خرج بیماران و سازمان‌های بیمه‌گر - حاتم‌بخشی کرده و بهای این داروها را مرتبا بالا برده . [برای مثال، نگاه کنید به جدول -1]

بد نیست بدانید که تقریبا در همه جای دنیا، به غیر از ایران، قیمت داروهای ژنریک با عمر بیست سال به بالا در حال پایین آمدن است و این ارزانی طبیعی است: وقتی به جای تولیدکننده‌ای منحصر به فرد، صدها سازنده کالایی را تولید کنند و گذشت زمان، هم فن‌آوری تولید و هم مواد اولیه را هر روز ارزان‌تر کند، قیمت افت خواهد کرد. دوران دلار هفت‌تومانی و دویست‌تومانی به کنار، از سال 1378 تا به امروز قیمت داروهای ژنریک قدیمی در کشورهای توسعه يافته- به قیمت‌های ثابت و نه حتی به قیمت‌های جاری- مدام پایین آمده ولی در کشور ما بهای همان داروها «در راستای حمایت از صنایع داخلی» بالا و بالاتر رفته است. نتیجه این شده که امروز بهای عمده‌فروشی خیلی از داروهای ساخت ایران از مشابهانشان در انگلستان و کانادای ثروتمند، با آن قدرت خرید وحشتناکشان، گران‌تر است. آدم بی‌اختیار یاد خودروی منقرض پیکان می‌افتد که فن‌آوری ماقبل تاریخ آن حتی در دوران کیابیایش هم مایه آبروریزی بود، اما مصرف‌کنندگان ایرانی به مدت یک دهه و «در راستای حمایت از صنایع داخلی» به اندازه اتومبیل اسپورت پورشه برای خریدش پول می‌دادند و آخ هم نمی‌گفتند- اگر هم گفته‌ باشند، کسی به رویش نیاورده است.

اتو فن نویرات، فیلسوف و جامعه‌شناس اتریشی نیمه اول قرن بیستم، چنان از مشاهده کارآمدی و رونق اقتصادهای برنامه‌ریزی شده دوران جنگ اول جهانی به وجد آمده بود که سال‌های سال آموزه‌ای به اسم «اقتصاد جنگی» را موعظه می‌کرد و می‌گفت که در زمان صلح هم باید دولت، برنامه‌ریزی تک‌تک فعالیت‌های تولیدی جامعه را بر عهده گیرد و به همان سبک و سیاق دوران جنگ به هر کسی بگوید چه بساز و چقدر بساز. اتریشی دیگری به اسم فردریش‌فُن هایک در برابر هموطنش ایستاد و اثبات کرد که انگیزه‌های تولید و مناسبات اقتصادی زمان صلح با دوران جنگ از بیخ‌وبن فرق می‌کند و در دوران صلح، راهی به غیر از سپردن عنان تولید و عرضه به دست بازار آزاد رقابتی نیست. هایک حرف تازه‌ای نمی‌زد و فقط آنچه را که آدام اسمیت اسکاتلندی، بنیان‌گذار مکتب اقتصاد آزاد، دویست سال پیش از او گفته بود، به زبان قرن بیستمی ترجمه می‌کرد. آدام اسمیت در رساله ثروت ملل، که هنوز نظیری در میان متون اقتصادی ندارد، به دفعات تاکید کرده که اقتصاد رقابتی آزاد و رهای از مداخله بی‌جای دولت است که می‌تواند رذایل فردی، مثل خودخواهی و افزون‌طلبی را به فضایل جمعی، مانند تولید و عرضه بهینه کالاها و خدمات، بدل کند.

در سال‌های پس از جنگ دوم جهانی، شرق اروپا چسبید به نظریات نویرات و اقتصاد جنگی‌اش و غرب اروپا دیدگاه‌های هایک و بازار رقابتی را پسندید. امروز، سنجش و داوری فرجام این انتخاب‌های تاریخی هوشی سرشار دقت نظر چندانی نمی‌خواهد. اشکال هر چه که هست از بی‌عرضگی «برخی از مسوولان رده میانی، روزمرگی در سیاست‌گذاری‌ها و ناپایداری مدیریت‌ها» در نظام‌های مبتنی بر برنامه‌ریزی متمرکز نیست. فقدان ظرفیت و نبود انگیزه درک بهنگام آنچه اقتصاددانان علائم قیمتی بازار [market price signals] می‌دانند، نقص ذاتی برنامه‌ریزی متمرکز است و از بد روزگار، درست همین علائم دال بر سلایق و مطلوبیت خریداران «مصرف‌زده» هستند که جریان روان کالاها و خدمات را در بازارهای رقابتی تضمین می‌کنند. ابزارهایی که در دوران جنگ به دردخور از آب در می‌آیند- مثل برنامه‌ریزی دستوری و از بالا یا طرح ژنریک- ضرورتا در عصر صلح و آرامش مفید فایده نخواهند بود.

من هم خوب می‌دانم که بازار نهاده‌های کالاها و خدمات بهداشتی و درمانی، از جمله دارو، به بیماری «نارسایی بازار» مبتلا است، اما تحمیل الی‌الابد نظام برنامه‌ریزی شده متمرکز دولتی به سامانه دارویی کشور به این می‌ماند که به محض تشخیص «نارسایی قلبی»، قلب بیمار را از جا در آوریم و یک عدد قلب مصنوعی دولتی یارانه‌ای جیره‌ ‌بندی‌شده به جایش پیوند بزنیم- قلبی مصنوعی که خودش هزار جور ایراد و مشکل دارد- هرگز هم جای قلب طبیعی را نخواهد گرفت.

در اصلاح نارسایی بازار، همچنان‌که در درمان نارسایی قلبی، مداخلات تهاجمی و پرخطر، آخرین و نه لزوما بهترین راه‌حل‌اند. راه ترمیم نارسایی بازار این نیست که به خاطر بی‌اعتمادی دیرین به انگیزه‌های بخش خصوصی، فی‌المثل 52‌درصد از فروش و بالطبع سود فروش داروهای کشور را به دویست داروخانه دولتی و هلال‌ احمری هبه کنیم و الباقی را جلوی هفت‌هزاروسیصد داروخانه خصوصی مملکت بیندازیم.

تا آنجایی که من می‌دانم، در هیچیک از کشورهای توسعه يافته و در دوران پس از جنگ دوم جهانی، تدارک و توزیع دارو را از چاله نارسایی بازار به چاه برنامه‌ریزی متمرکز دولتی نینداخته‌اند و نارسایی بازار دارو را با مداخله در سمت تقاضا -یعنی بیماران و بیمه‌ها- چاره کرده‌اند، نه با مخدوش کردن سازوکارهای رقابت آزادانه در سوی عرضه- یعنی تولیدکنندگان و واردکنندگان- بی‌خود نیست که عقلا از همان اوایل دهه هفتاد خورشیدی به‌درستی هشدار می‌دادند «اصلی‌ترین عنصر فراموش شده نظام نوین دارویی کشور عنصر رقابت است که در اثر آن سیستم به رکود گرایش خواهد كرد و در صورت حضور می‌تواند مولد حرکت و تعالی باشد» که اگر جز این بود توسعه‌ يافته‌ها، به جای تصویب قانون واردات موازی، ورود داروهای اجنبی را به کشورشان ممنوع می‌کردند و در عوض، در پایتخت‌هایشان چند باب داروخانه مشابه سیزده آبان تهران تاسیس می‌کردند که یک تنه 60میلیارد تومان دارو در سال بفروشد و برای رقبای بخش خصوصی‌ چندرغاز درآمد برجای گذارد.

خراشیدن لایه‌های سطحی دمل چرکین کمبودهای اخیر دارویی آشکار می‌کند که گیر اصلی، کند شدن گشایش اعتبارات اسنادی داروهای ساخته‌شده و مواد اولیه و انتقال پول به اروپا است. نگاهی عمیق‌تر نشان می‌دهد که درست همان داروهایی که دمشان به دم برنامه‌ریزی دولتی گره خورده، مانند داروهایی که شرکت سهامی دارویی کشور و هلال احمر واردشان می‌کنند، دچار کمبود شده‌اند. به عکس، داروهایی که صاحبی معین در بخش خصوصی دارند و به دست «سوداگران» وارد کشور می‌شوند، از بلیه کمبود مصون مانده‌اند. می‌دانید که دویچه بانک و چند بانک دیگر کشور آلمان، به بهانه تحریم، از گشایش اعتبارات اسنادی ایران سر باز می‌زنند و چندی است که واردات دارو و مواد اولیه دارویی از آلمان به دست‌انداز افتاده است. ماه پیش، مالکان اصلی یکی از نمایندگی‌های شرکت‌های دارویی- بی‌آنکه چماق برنامه‌ریزی و بگیروببند دولتی بالای سرشان باشد و صرفا برای دفاع از منافع مادی و شخصی خود - بلند شدند و به آلمان رفتند و بعد از دو هفته کندوکاو، بالاخره در یکی از ‌کوره‌دهات‌هاي کشور آلمان بانکی پیدا کردند که تابع تحریم نبود و حاضر بود با ایران معامله کند. فروش فرآورده‌های این نمایندگی «سوداگر» و منافع مالی مالکان نمایندگی تضمین شد، داروی بیماران به دستشان رسید و آخر امسال هم مالیات این دادوستد به خزانه دولت واریز خواهد شد. فکر می‌کنم همسو شدن همزمان ارضای خواسته بیماران، رعایت مقررات دولت و بر آورده شدن تمنیات سوداگران واردکننده دارو، سندی باشد در تایید مدعای امکان تبدیل رذایل فردی به فضایل جمعی، در فضای بازار رقابتی. در ضمن، اگر واردکننده‌ای در بخش دولتی سراغ دارید که برای تامین داروی مملکت به یک‌دهم این دوندگی تن داده یا در طول عمر خود دیناری مالیات بر درآمد به بیت‌المال پرداخته باشد، لطفا به من هم خبر دهید.

منبع:Rastak.com

کانال عصر ایران در تلگرام

تماشاخانه