درمان یبوست در کودکان و شیرخوران

عصر ایران - اگر یبوست درمان نشود، سبب تجمع مدفوع در روده بزرگ‌ ،خصوصا در قسمت انتهایی آن (سیگمویید و رکتوم) شده و به دنبال آن باعث سفت شدن مدفوع در آنجا می‌شود. یبوست در کودکان یکی از موارد شایع مراجعه به پزشک و بیمارستان است.

جمع شدن مدفوع در روده باعث اتساع، گشادی و شل شدن دیواره ی روده گردیده و بتدریج از قدرت انقباض روده برای راندن مدفوع به سمت بیرون کاسته می شود. این عارضه، بزرگ شدن قطر روده ی بزرگ را به دنبال داشته و در نتیجه یبوست مزمن و شدیدتر ایجاد می کند که درمان آن را مشکل تر می سازد.

یبوست، یکی از علل بی‌اختیاری مدفوعی در کودکان است. در تعداد زیادی از این بیماران علت یبوست معلوم نیست. به این موارد یبوست عملکردی یا فانکشنال گفته می‌شود.

 

دکتر جواد غروبی فوق تحصص جراحی اطفال در گفت و گو با خبرنگار عصر ایران در مورد  این بیماری گفت: یبوست عملکردی یا فانکشنال به یبوستی اطلاق می‌شود که همراه با آن ناهنجاری‌های مادرزادی، اکتسابی و علت دارویی وجود نداشته باشد. شاخص‌ها و نشانه هایی که در زیر آورده می‌شود، نشان‌دهنده  یبوست عملکردی بوده و از علائم آن به شمار می آید:

- تعداد دفعات اجابت مزاج (دفع مدفوع) در کودک، دو بار و یا کمتر باشد.

- کودکی که بعد از یاد گیری دفع مدفوع در دستشویی و توالت، حداقل یک بار در هفته دچار بی اختیاری مدفوعی شود.

- سابقه ی تجمع و یا احتباس مدفوع را داشته باشد.

- سابقه ی درد هنگام اجابت مزاج و به سختی مدفوع کردن را بدهد.

- مقدار زیادی مدفوع در روده ی بزرگ، خصوصا در قسمت انتهایی آن (رکتوم یا راست‌روده) وجود داشته باشد.

- دفع مدفوع قطور در کودک که باعث گرفتگی توالت شود.

 

این استاد دانشگاه خاطرنشان کرد: معمولا همراهی یبوست با بی‌اختیاری مدفوعی خفیف (سویلینگ) شایع هست. سویلینگ در واقع بی اختیاری کامل مدفوعی نبوده و فقط باعث کثیف شدن لباس زیر کودک می شود.

بی اختیاری مدفوعی در ۳ درصد از کودکان بالای ۴ سال دیده می‌شود. ۳ در ۱۰۰ از بیماران مراجعه کننده به کلینیک کودکان و ۲۵ در صد از مراجعین به کلینیک‌های گوارش را اطفال مبتلا به یبوست تشکیل می دهند. بیش از۵۰ در صد این بیماران سابقه خانوادگی مثبت دارند و نسبت ابتلا پسر به دختر ۱٫۵ به ۱ تا ۳ به ۱ هست.

به خاطر اینکه یبوست در دوره نوزادی با اتساع شکم و استفراغ صفراوی همراه است، لذا در این سن یبوست عادتی یا فانکشنال مطرح نبوده و بیماری‌های ناشی از ناهنجاری های جسمی و حرکتی مادرزادی (آناتومیک و مکانیکال) مطرح است. ۹۴ در صد نوزادانی که با رشد کامل به دنیا آمده اند (فول ترم) و ۷۶ درصد نوزادانی که زودتر از موعد زایمان متولد شده اند (پره‌ ترم)، ظرف ۲۴ ساعت اول بعد از تولد دفع مکونیوم یا مدفوع نوزادی رادارند. در عرض ۴۸ ساعت اول بعد از تولد هم تقریباً ۱۰۰ درصد نوزادان دفع مکونیوم دارند. به‌طورکلی وجود یبوست در زیر یک سالگی، بررسی کامل برای رد کردن بیماری‌ها و علل ارگانیک (اختلالات جسمی) را ایجاب می‌کند.

وی افزود: در دوره شیرخوارگی با تغییر رژیم شیرخواراز شیر مادر به شیر خشک یا غذای کمکی، یبوست می تواند شروع شود. وجود فیشر یا شقاق مقعد و همچنین تورم و قرمزی عفونی پوست دور مقعد باعث می شود که شیرخوار مبتلا به موارد مذکوربرای پرهیز از درد هنگام اجابت مزاج، از دفع امتناع کرده و یبوست مزمن ایجاد می‌شود.

علت دیگر یبوست در شیرخواران عدم تحمل پروتئین شیر گاوی است. وجود یا عدم وجود فیبر غذایی در تغذیه‌ی روزانه شیرخواران به عنوان عامل یبوست، کمتر مطرح بوده و بیشتر در کودکان بزرگتر می تواند علت یبوست باشد. والدینی که از یبوست رنج می‌برند، کودکانشان هم معمولاً به این بیماری مبتلا می‌شوند. مشکلات روانی هم در ایجاد این بیماری می‌تواند دخیل باشد.

 

 دکتر غروبی افزود: یبوست حاد ممکن است به دنبال کم‌تحرکی، تغییر محیط و فیشر یا شقاق مقعد ایجاد شود. درد شکم در این بیماران بیشتر دیده می‌شود. البته غالباً با انجام تنقیه، علائم این بیماران خوب می‌شود. درمان یبوست حاد در شیرخواران راحت است و عموما با افزودن آب به رژیم غذایی و محدودیت شیر گاو یبوست آن‌ها خوب می‌شود.

در کودکان بزرگ‌تر، ملین هم تجویز می‌شود.  به یبوستی که به درمان‌های ساده ازجمله تغییر در رژیم غذایی و تجویز ملین جواب نمی‌دهد، یبوست مزمن اطلاق می‌شود. علل مربوط به اختلالات جسمی (ارگانیک) و همچنین مشکلات اکتسابی یبوست مزمن شامل این موارد است: هیرشپرونگ (عدم وجود عصب در بخشی از روده ی بزرگ)، آشالازی اسفنکتر داخلی (عدم شل شدن اسفنکتر یا عضله ی حلقوی داخلی مقعد)، هایپوگانگلیونوزیس (کم بودن عقده های عصبی روده ی بزرگ)، استنوز آنال (تنگی مقعد)، فیشر(شقاق) مزمن و فیستول پری آنال (وجود ارتباط و کانال غیر طبیعی بین انتهای روده ی بزرگ و اطراف آن)، بیماری‌های سیستمیک که خیلی از اعضا و ارگان های بدن را درگیر می کنند،

 مطالعات بیانگر این است که ۴۰ در صد از بیماران با یبوست مزمن و بی اختیاری مدفوعی که می تواند با شب‌ادراری هم همراه باشد، آموزش صحیح دستشویی رفتن را ندیده‌اند. یبوست مزمن و بی‌اختیاری مدفوعی یا سویلینگ در کودکان بین ۲ تا ۴ سال دیده می‌شود. در بیماران مبتلا به یبوست مزمن ۴۰ در صد موارد، یبوست از سن زیر یک‌سالگی هم وجود داشته است.

تشخیص یبوست مزمن با اخذ شرح‌حال و معاینه دقیق شروع می‌شود. دانستن اطلاعات مربوط به سن شروع یبوست، تعداد دفعات اجابت مزاج، قوام مدفوع، درد موقع دفع، رشد و تکامل کودک، داروهایی که مصرف می‌کند و داروهایی که برای رفع یبوست تجویزشده است، لازم است. مصرف داروهای ضد تشنج، دیورتیک ها یا داروهای مدر، آنتی‌اسید و مکمل‌های حاوی آهن یبوست زا هستند. سابقه مثبت فامیلی در یبوست عادتی، بیماری سیستیک فیبروزیس و هیرشپرونگ (نبودن عصب در قسمتی از روده ی بزرگ) مهم است.

علائم بالینی یبوست عادتی یا فامیلی (فانکشنال) شامل این موارد است: سن شیوع بین ۱ تا ۵ سالگی است. در پسران شایع‌تر از دختران است. سویلینگ (بی اختیاری مدفوعی) در ۸۰ تا ۹۰ در صد موارد دیده می‌شود. اختلال در آموزش و یادگیری دستشویی رفتن برای اجابت مزاج دارند. درد موقع دفع و گاهی وجود خون در مدفوع، کم‌اشتهایی و خیس کردن خود، مشکلات روانی و پرولپس یا بیرون‌زدگی کل یا مخاط انتهای روده ی بزرگ، از دیگر علائم یبوست عادتی به شمار می روند. این بیماران در معاینه ی شکم  درد ندارند.

در مواردی مدفوع سفت در بالای عانه و سمت چپ شکم، قابل ‌لمس است. معاینه مقعد از لحاظ وجود تنگی مقعد، التهاب اطراف آن و جابجا بودن آن، باید انجام شود. معاینه عصبی و عضلانی این ناحیه هم لازم است. درصورتی‌ که ظن بالینی ما دلالت بریبوست فانکشنال یا عادتی است، درمان طبی را شروع می‌کنیم.

در شیرخواران با سابقه یبوست در نوزادی و زیر یک سال، انجام آزمایش تنقیه توسط باریم ( باریم انما) بدون آمادگی توصیه می‌شود. در صورت داشتن گزارش غیرطبیعی، انجام نمونه برداری از قسمت انتهایی روده ی بزرگ (بیوپسی رکتوم) و در صورت لزوم انجام تست های ثبت تغییرات فشارو حجم مقعد و راست روده (مانومتری آنورکتال) توصیه می‌شود.
در بیماران بزرگ‌تر که نسبت به درمان یبوست مقاوم هستند نیز انجام تنقیه با باریم توصیه می‌شود و همچنین نمونه برداری از قسمت انتهایی روده ی بزرگ (بیوپسی رکتوم) و تست های ثبت تغییرات فشار و حجم مقعد وراست روده (مانومتری آنورکتال) از دیگر ابزارهای تشخیصی هستند.

تنقیه ی باریم در کودکان بزرگ‌تر و بدون سابقه یبوست زیر یک‌سالگی، ممکن است اتساع قسمت های انتهایی روده ی بزرگ (رکتوم و سیگموئید) را نشان بدهد که با تشخیص بیماری هیرشپرونگ کلاسیک (عدم وجود عصب در قسمتی از روده ی بزرگ) مغایرت دارد ولی میتواند بیماری های آشالازی اسفنکتر آنال (عدم شل شدن عضله ی حلقوی مقعد) و هایپوگانگلیونوزیس (کم بودن عقده های عصبی) را مطرح کند. در این بیماران انجام تست های مانومتری مقعد و انتهای روده ی بزرگ می تواند به تشخیص کمک کند.

 

 

این استاد دانشگاه اضافه کرد: درمان شامل مشاوره و آموزش به والدین، تعیین اینکه توده ی مدفوعی سفت وجود دارد یا نه که در صورت موجود بودن، خارج کردن آن توصیه می‌شود و نهایتاً شروع درمان طبی است.

 

علل یبوست به والدین توضیح داده شود. طولانی بودن دوره ی درمان شرح داده شود. باید به والدین توضیح داده شود که درمان یبوست بین ۶ تا ۱۲ ماه طول کشیده و در مواردی سال‌ها وقت لازم است که کودک بتواند عادت دفع طبیعی پیدا کند.

 

وی ادامه داد: قبل از درمان دارویی، انجام این کار توصیه می‌شود. البته برای مدفوع سفت از ملین‌های تحریک‌کننده (که باعث تشدید حرکات روده شده و مدفوع را به سمت بیرون هدایت می کنند) مثل روغن‌های معدنی و پیدرولاکس استفاده می‌شود. ملین‌های اسموتیک (که آب و مایعات را داخل روده برده و جذب مدفوع می کنند و در نتیجه مدفوع شل تر شده و دفع آن آسان تر صورت می گیرد) مثل لاکتالوز و سوربیتول نیز همراه با آن‌ داروها توصیه می‌شود. شستشوی روده بزرگ نیز توصیه شده ولی تنها موردی که اصلا نباید این کار را انجام داد، وجود شقاق یا فیشر آنال است. در موارد مقاوم به درمان دارویی، خرد کردن مدفوع سفت و تخلیه با دست زیر بی‌هوشی هم توصیه ‌شده است.

 

دکتر غروبی  با بیان اینکه هدف از درمان نگه‌دارنده دفع روزانه یک یا دو بار مدفوع نرم هست اضافه کرد:  درمان شامل تغییر در رژیم غذایی، تجویز ملین و توصیه به تغییرات رفتاری است. خوردن آب، مایعات و افزایش فیبر در رژیم غذایی هم توصیه می‌شود. محدود کردن  استفاده از ملین‌های محرک به‌صورت کوتاه‌ مدت و ملین‌های اسموتیک به‌صورت طولانی‌مدت توصیه‌شده است. 

 

اغلب بیماران با یبوست مزمن با درمان دارویی و بدون نیاز به جراحی خوب می‌شوند. تعدادی از این بیماران علیرغم درمان طبی مناسب و قوی، مقاوم به درمان بوده و حتی بعد از بلوغ هم این‌ها بی‌اختیاری مدفوعی داشته و از یبوست مزمن رنج می‌برند. بعضی از انواع اعمال جراحی  در مواردی توصیه‌شده است. ولی اثربخشی آن‌ها کاملاً مورد تائید نیست.در بیماری هیرشپرونگ جراحی نقش اساسی و قطعی را ایفا می کند ابتدا کولوستومی می کنیم یعنی روده بزرگ را از ورای شکم بیرون می گذاریم تا به صورت موقت دفع از آن محل صورت بگیرد سپس در مرحله بعدروده بدون عصب را برداشته و روده حاوی عصب را به مقعد پیوند می زنیم.

در فیشر یاشقاق مزمن جراحی نقش اساسی در درمان دارد. در تنگی مادرزادی مقعد یا جابه جایی آن با اصلاح و بازسازی کانال مقعدی مشکل بیمار رفع می شود. در پرولپس یا افتادگی رکتوم یا راست روده جراحی می تواند نقش درمانی داشته باشد. آبسه های چرکی و فیستول های ناحیه مقعد به درمان جراحی نیاز دارند.

گاهی در کودکان بین ۴ تا ۸ سال دیده می‌شود. در این بیماران تمام بررسی‌های انجام‌شده نرمال است و علت مشخصی یافت نمی شود. در مواردی تجویز داروهایی که حرکات روده را کم می کنند، برای این بیماران مؤثر واقع می‌شود .