سازمان بازرسي كل كشور اشتباه و ضعف تكنيك خلبان را عامل سقوط هواپيما در فرودگاه مشهد اعلام كرد.
به گزارش خبرگزاري فارس به نقل از روابط عمومي سازمان بازرسي كل كشور هيئت بازرسي فوق العاده از سانحه هواپيماي توپولف 154 شركت هواپيمايي ايران ايرتور در مشهد كه منجر به كشته شدن 28 نفر از هموطنان شد، علت «تامه حادثه اشتباه و ضعف تكنيك خلبان در محاسبات براي فرود آوردن هواپيما در فرودگاه مشهد» بوده است.
متن گزارش به اين شرح است:
محض وقوع سانحه مورخ 10/6/85 يك فروند هواپيمايي توپولف 154 شركت هواپيمايي ايران ايراتور به دستور رئيس سازمان بازرسي كل كشور، هيئتي مركب از كارشناسان و بازرسان سازمان ماموريت يافتند تا موضوع را مورد بررسي و گزارش لازم را ارائه نمايند.
هيئت مذكور بلافاصله در محل وقوع سانحه حاضر گرديده و با معاينه محل و هواپيماي سانحه ديده و انجام تحقيقات مفصل از خدمه پروازي و عوامل فرودگاهي، اعم از مراقبين پرواز و اعضاي تيم امداد و نجات و همچنين مسئولان ذيربط در فرودگاه مشهد و شركت هواپيمايي ايران ايراتور و انجام مصاحبه با شهود و نجات يافتگان از سانحه و برگزاري جلسات كارشناسي متعدد با اعضاي كميسيون بررسي و سوانح سازمان هواپيمايي كشوري، مسئولان ذيمدخل در شركت فرودگاههاي كشور و با اخذ نظر و مصاحبه با كارشناسان كارخانه سازنده هواپيما و سازمان هواپيمايي كشوري روسيه و نيز تعدادي از معلمان خلبان روسي و ايراني و كسب نظريات خبرگان صنعت هوانوردي كشور و بررسي سوابق فني و قابليت پروازي هواپيمايي مذكور و نيز سوابق آموزشي و عملياتي گروه پروازي و صلاحيتهاي پزشكي و مهارتهاي شغلي خدمه پروازي و بررسي رويهها و دستور العملهاي آموزشي و عملياتي شركت نامبرده و بهره برداري از نتايج باز خواني و تجزيه و تحيل مضبوطات دستگاههاي ثبت و ضبط اطلاعات پروازي F.D.R و C.V.R و عنايت به مقررات قانون هواپيمايي كشوري و كنوانسيونهاي شيكاگو و ورشو و الحاقيههاي بعدي آنها راجع به سلامتي پرواز هواپيماهاي مسافربري و مسئوليت متصديان حمل و نقل هوايي و بطور كامل انجام 1100 نفر - ساعت كار كارشناسي نتايج حاصله طي گزارش مسبوطي تهيه و ارائه شده است.
اينك خلاصه گزارش، با حذف مسائل فني و استدلال مربوط به استحضار هموطنان گرامي ميرسد: هواپيماي توپولوف 154 ام كه در اجاره شركت هواپيمايي ايران ايرتور بوده است در سال 1988 ميلادي ساخته شده و آخرين بار در تاريخ 28/5/85 (12 روز قبل از وقوع سانحه) در پايگاه تعميراتي WARZ كشور روسيه تحت وارسي و چك دورهاي مقرر قرار گرفت است و تائيد قابليت پرواز را از معاونت استاندارد پرواز سازمان هواپيمايي كشوري دريافت كرده است.
اين هواپيما در زمان وقوع سانحه داراي 148 نفر مسافر و 11 خدمه پروازي بوده و در ساعت 13:44 مورخ 10/6/85 به هنگام فرودگاه بين المللي شهيد هاشمي نژاد مشهد به علت خروج از پهناي باند پروازي و برخورد با HOOK BARRIER (مانع كناره باند) دچار سانحه منتهي به كشته شدن 28 نفر و مصدوميت 53 نفر از مسافران گرديده است.
حسب بررسيهاي انجام گرفته در زمان وقوع سانحه، مخاطرات ناشي از محيط عملياتي از قبيل اوضاع جوي، تسهيلات و تجهيزات ناوبري و كنترل پروازي در وقوع سانحه مذكور نقشي نداشته است، ليكن علت اصلي و تامه وقوع سانحه ضعف تكنيك خلبان در فرود آوردن هواپيما در باند 14 چپ فرودگاه بوده است به اين توضيح كه اولا عدم توجه به ادامه پرواز از طريق طرح تقرب مربوط.
ثانيا: عدم اجراي مانور دوباره رفتن GO ARUND عليرغم اينكه هواپيما در ضلع آخر FIDAL در راستاي محور طولي باند قرار نداشته است.
ثانياً تعجيل در فرود آوردن چرخ جلو هواپيما علاوه بر اينكه چرخهاي اصلي به موازات خط مركزي باند نبودهاند.
رابعاً عدم استفاده به موقع از ترمزهاي اضطراري هواپيما و قطع نكردن سوئيچ مربوط به فرمان هدايت سمتي چرخ هواپيما NOIS WHEEL STRRINS پس از خروج از باند.
خامساً تكميل نكردن مجموعه اقدامات احتياطي و تاميني لازم، بعد از اصابت به HOOK BARRIER به منظور كاهش صدمات بعدي تا زمان توقف كامل هواپيما، از قبيل خاموش كردن موتورها، قطع مدارات سوخت و برق هواپيما، منطبق با چك ليستهاي مربوط.
گزارش هيئت بازرسي، دلالت دارد كه عوامل ديگري نيز در ايجاد سانحه موثر بوده كه در گزارش هيئت بازرسي، از آنها به عنوان (عوامل كمك كننده) معرفي شده ست؛ از جمله:
1- وجود نارساييهايي در دستور العملهاي عملياتي و نحوه آموزش در شركت هواپيمايي ايران ايرتور.
2- ضعف مديريت معاونت عمليات شركت نامبرده.
3- عدم نظارت كافي معاونت استاندار پرواز سازمان هواپيمايي كشوري بر امور عملياتي شركت مذكور و فرودگاههاي كشور.
گزارش بازرسان سازمان از حيث تعقيب كيفري به مرجع قضايي ذيصلاح ارسال خواهد شد و اشخاص ذي مدخل ميبايد پاسخگوي عملكرد خود باشند كه ميزان اين مسئوليت در مرجع قضايي معين خواهد شد و نسبت به نواقص، معايب و نارساييهاي موجود در نظام هوانوردي مربوط به شركت مذكور و ساير دستگاههاي مسئول منعكس خواهد گرديد تا نسبت به رفع معايب اقدام نمايند.
هيئت بازرسي،در گزارش خود به عملكرد مطلوب سه نفر از خدمه پروازي كه از خود شجاعت و دلسوزي لازم را در نجات سرنشينان هواپيمايي سانحه ديده معمول داشتهاند اشاره و پيشنهاد تقدير براي آنان را ارائه كرده و از زحمات سايرين نيز كه به نحوي از انحاء در امداد و نجات دخالت داشتهاند تقدير و از عملكرد ضعيف ايمني زميني فرودگاه مشهد انتقاد و پيشنهاد لازم را ارائه كرده است.
سازمان بازرسي كل كشور با گرامي داشت خاطره قربانيان اين سانحه و اظهار همدردي و تسليت مجدد به خانواده آنان با پيگيري لازم تا حصول نتيجه نهايي اين گزارش در مراجع قضايي و اداري كشور از متوليان حمل و نقل هوايي كشور ميخواهد كه در اعمال نظارتها دقت و سختگيري لازم را در جهت ارتقاء ايمني پروازها و جلب اعتماد عمومي معمول دارند.
شرح گزارش هيئت بازرسي از اين حادثه به همراه مستندات،از طريق پايگاه اطلاع رساني سازمان بازرسي كل كشور WWW.136.IR اعلام خواهد شد.